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耿庆山:合并精神心理问题的心脏金融是做什么的工作病患者诊治新模式

时间:2020-02-19 23:38来源: 作者:admin 点击: 16 次
传统的生物医学模式不关注患者躯体疾病并存的心理问题,许多具有心理疾患的患者隐藏在普通门诊中,由于医生不具备心理方面的知识导致大量病人的误诊、漏诊,精神心理障碍识别率低、诊断率低、治疗率更低,另外这部分患者根本不知道患上了心理疾病,更不会去心理门诊就诊,故许多医院所设的心理门诊不能解决患者的心理问题。

传统的生物医学模式不关注患者躯体疾病并存的心理问题,金融是做什么的工作许多具有心理疾患的患者隐藏在普通门诊中,由于医生不具备心理方面的知识导致大量病人的误诊、漏诊,精神心理障碍识别率低、诊断率低、治疗率更低,另外这部分患者根本不知道患上了心理疾病,更不会去心理门诊就诊,故许多医院所设的心理门诊不能解决患者的心理问题。

1、“双心医学”模式的提出

20世纪80年代起,医学模式就从单纯的生物医学模式转变成为多元化的生物-心理-社会医学模式,传染病、寄生虫病、营养缺乏病已经不再是威胁生命的主要疾病,它们在“疾病谱”和“死因谱”中所占的地位已显然不重要,相形之下,与心理性、社会性因素有关的疾病却显著增高,以目前前三位死因的心血管疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病来说,都包含有心理紧张、吸烟、环境污染等心理、社会因素在内。人们开始从身心医学的角度来研究疾病,针对疾病谱系的变化,要使单纯技术治疗转变为技术、行为、心理治疗并重的规范化诊疗护理模式。

传统的生物医学模式不关注患者躯体疾病并存的心理问题,许多具有心理疾患的患者隐藏在普通门诊中,以“心脏病”、“消化道疾病”或其它症状就诊于普通门诊,由于医生不具备心理方面的知识导致大量病人的误诊、漏诊,精神心理障碍识别率低、诊断率低、治疗率更低,另外这部分患者根本不知道患上了心理疾病,更不会去心理门诊就诊,故许多医院所设的心理门诊不能解决患者的心理问题。随着经济的发展和社会压力的增加,心血管疾病和有关的心理问题已经成为我国最严重的健康问题之一,越来越多的心血管病患者合并存在心理问题,这两种疾病互为因果,相互影响,导致疾病恶化。由于牵涉两个学科,临床表现不典型,容易误诊误治:部分心血管患者尽管花了大量的精力和财力进行支架置入和手术,但是由于合并心理问题尤其是焦虑和抑郁,患者很难恢复正常的工作和生活,难以实现真正的康复。有不少患者因胸闷胸痛或心悸气促到心内科就诊,患者本人,甚至是心内科医师都以为是心血管疾病所致,金融可以去哪里工作实际的情况却是并不存在器质性心脏病,而是由于焦虑抑郁心理所促发的躯体症状,由于缺乏对心理问题的识别能力,过度使用CT或冠脉造影检查,浪费了卫生资源,还加重了病情。因此,2006年我国著名心血管病专家、健康教育家胡大一教授首次提出“双心医学”(Psycho-Cardiology),并指出双心医疗模式有必要成为医院营运的必须。双心医学是一门由心血管病学与心理学交叉并综合形成的一门学科。双心医学遵循社会-心理-生物医学模式,在强调治疗患者躯体上存在的心血管疾病的同时,关注患者的精神-心理问题,尊重患者的主观感受,倡导真正意义上的全面心身健康——即心身健康的全面和谐统一。

2、综合医院急需开展双心门诊

自1959年Friedman提出A型行为与冠心病发病相关,目前A型行为被公认为是冠心病独立的致病危险因素,1978年国际心肺和血液病学会正式确认了这一结论。Rozanski等指出,心血管疾病的发生发展与5种心理社会因素密切相关:焦虑、抑郁、某种人格特征、社会孤立以及慢性的生活应激;心理社会因素通过不良的生活方式和行为习惯,如吸烟、酗酒、持久紧张的高负荷工作、快的生活节奏和A型行为等,激活神经内分泌机制,激活交感和血小板的活性,引起冠脉内皮的功能损伤,形成粥样斑块,促使冠脉狭窄、心肌缺血,可引发冠脉痉挛和严重的心血管事件。心理社会应激对心血管事件的促发作用绝不亚于高血压、高血脂、肥胖等传统的危险因素,通过心理行为治疗与药物的干预,可以有效地阻止心血管疾病的发生和发展。国内许多学者研究发现,冠心病、高血压、心律失常等心血管疾病与心理社会因素、焦虑、抑郁等不良情绪密切相关。有研究焦虑情绪与冠心病心律失常的关系,结果是有焦虑反应组心律失常发生率为61.5%,明显多于无焦虑反应组14.3%,干预焦虑情绪后心律失常明显减少,结论是焦虑情绪是冠心病合并心律失常的原因之一,干预焦虑情绪有利于控制冠心病心律失常。又有调查研究139例住院冠心病患者,结果焦虑情绪的发生率为52.71%,抑郁情绪的发生率为44.96%。还有研究心理干预对冠心病介入治疗患者的影响,结果表明,综合心理干预可以有效地减轻接受PTCA+支架植入术治疗的冠心病患者焦虑抑郁情绪障碍,减少躯体症状的发生,对保证手术的顺利进行有重要意义。心血管病与抑郁、焦虑障碍存在互为影响的阳性关系较多,而且是一种负性的关系,即抑郁、焦虑障碍的存在对心血管病的发展与转归有不良影响。这种关系的存在势必引起对心血管病患者心理障碍的关注与治疗的介入。胡大一教授研究指出,冠心病合并焦虑症对患者的影响主要表现为:影响患者的依从性;影响患者的预后;影响患者的生存质量;增加医疗费用。然而,在现有的医学模式下,心理门诊和心血管门诊以及其它门诊处于割裂的状态。

为了使双心医学真正应用于临床中为患者服务,胡大一教授提出建设“双心门诊”:将心理科的医师请到心脏科会诊,同时又让心脏科的医师接受心理学知识的培训,取得相关证书后才能给患者看病。双心门诊是“双心医疗模式”的一个组成部分,也是接触患者最多的环节。开设双心门诊可以帮助医疗工作者们树立关注患者精神心理健康的意识,从而更好地为患者服务。双心门诊是由具有不同的专业知识层面的医务人员共同构成的。医生必须在诊治患者的器质性病变的基础上,关注他们的精神心理健康。因此,双心门诊中会有一位比较资深的心血管病医生,凭借他们丰富的行医经验,在诊治患者心血管病的同时,判断他们是否存在着伴有精神心理疾患的可能。不容忽视的是,目前各大医院心血管内科每天都有超大的门诊量,导致医生分摊在每位患者身上的时间非常有限。所以,开设双心门诊可以对日常的心脏内科门诊量进行分流,为伴有精神心理疾患的患者提供解决问题的充裕时间。

3、双心门诊的临床应用范围

主要是为下列三大方面的患者服务:(1)心血管疾病与精神心理障碍共病患者,即已确诊心血管病患者,经心内科检查及治疗后,仍然有明显的心血管症状,如胸闷、胸痛、心慌、气短等症状,并有情绪不安、担忧、焦虑、抑郁、失眠等精神心理症状。(2)精神心理障碍患者,以心血管症状为主要表现,需要与心血管疾病鉴别诊断的患者,如焦虑症、惊恐障碍患者,有反复发作的严重心血管症状,但是经过心电图、心脏运动试验、或心脏导管检查,未发现明显心脏器质性病变者。(3)心血管病患者进行康复治疗,或心血管病患者围手术期,都需要配合心理咨询与心理治疗。

4、国内双心门诊开展的状况

国内首先是由胡大一教授在北京尝试双心诊疗模式的探讨,后来上海杨菊贤教授也开展了双心门诊特色诊疗模式,取得了显著的社会效益。针对新开展的这项服务,加强了对医护人员知识理念的培养与更新,在日常的医疗实践中,实实在在地改变传统单纯的生物医学模式,把身心健康服务融合在一起,在心内科的同一诊室、同一次查房或会诊,由心内科医生和精神心理医生一起面对患者,解决患者同时存在的躯体痛苦和精神心理创伤。学会组织也积极对心脏专科医生进行培训,对广大医护人员进行普及教育,如2006年第十七届长城国际心脏病学会议上,有关专家召开了“双心医疗模式的探索——心脏心理共病中国临床研究最新进展及识别与应对”专题研讨会,在此研讨会上,多位专家呼吁,应早日开展双心门诊。广州在2008年第10届中国南方国际心血管病学术会议上,以广东省卫生厅副厅长耿庆山教授为坛主,开辟了双心医学论坛,主要是由综合医院心内科及其他内科专业与精神心理科的医师们共同探讨精神心理因素与心血管疾病的相互关系、发病机理及诊断治疗策略与方法,邀请了国内外心血管病专家和精神心理专家演讲,并且有生动的案例分析、现场演示。2007年4月6日,在广东省人民医院、广东省老年研究所和广东省医学会心身医学分会的倡导下,广州16家大型综合医院同时获得双心门诊的正式授牌,同年4月25日,由中华医学会心血管分会主任委员、著名心血管专家胡大一教授主持的煤炭总医院与北京市垂杨柳医院双心门诊揭牌仪式在京举行。目前全国已经有40多家医院开展了双心门诊,如北京大学人民医院、北京中日友好医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、广东省人民医院、河南科技大学第一附属医院及四川省人民医院等。

为了促进双心医学的发展,培训更多临床医师能够实际应用双心医学的理念为患者服务,2010年4月由广东省医学会行为医学分会和广东省人民医院与美国杜克大学联合主办的“综合医院非精神科常见精神障碍诊疗技巧培训班”,帮助医护人员在日常的医疗实践中转变固有的服务理念,使他们了解和掌握识别处理常见的轻中度精神心理疾病的知识,构建重视身心全面健康的氛围和身心全面服务的人性化、理性化医疗模式。(耿庆山,郑伊颖,许玲玲,张美兰)

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